Dna - "choroba kráľov"

Dna je zápalové ochorenie kĺbov spôsobené ukladaním kryštálov kyseliny močovej (uratu sodného - MsÚ) v chrupavke, kostiach, kĺbovej tekutine, burzách, šľachách a ďalších kĺbových a periartikulárnych štruktúrach. Predstavuje významný liečebný a diagnostický problém.

 

Čo je to dna (choroba kráľov)?

Dna je zápalové ochorenie kĺbov spôsobené ukladaním kryštálov kyseliny močovej (uratu sodného - MsÚ) v chrupavke, kostiach, kĺbovej tekutine, burzách, šľachách a ďalších kĺbových a periartikulárnych štruktúrach. Spôsobuje opuchy, bolesť a je spojená s hyperurikémiou. Obvykle sa prejavuje formou akútnych záchvatov; u niektorých pacientov však môže s častejšími a dlhšími záchvatmi prejsť do chronickej formy. Hromadenie väčšieho množstva kryštálov kyseliny močovej môže spôsobiť vznik tzv. tofových uzlíkov na povrchu kĺbu, v koži alebo v chrupavke.

 

Medzi rizikové faktory vzniku dny patrí nadváha, obezita, nadužívanie alkoholu, strava s vysokým obsahom mäsa, stredomorská diéta, hypertenzia, užívanie diuretík, porucha funkcie obličiek a strava s vysokým obsahom jednoduchých cukrov.

 

Dna - prečo choroba kráľov?

Toto ochorenie je s nami už po tisícročia a prvé zmienky o ňom pochádzajú z Egypta z obdobia 2600 rokov pred kristom. Ďalšiu zmienku môžeme nájsť z obdobia 400 rokov pred našim letopočtom, kedy grécky Hippokrates presnejšie definoval, u akých osôb sa prejavuje najčastejšie – u osôb často konzumujúcich alkohol a žijúcich zhýralým životným štýlom.

 

Keďže sa jedná o chorobu, ktorej príznaky vyvoláva častá konzumácia mastných jedál, alkoholu, cukru, niektorých rýb a pod., tzn. potravín, ktoré po stáročia boli doménou najmä kráľov a vysoko postavených ľudí, vzniklo pre ňu označenie práve "choroba kráľov", pretože pre bežné obyvateľstvo bolo mäso a obdobné potraviny skôr výnimkou.

 

 

Končatina pri záchvate dny - jedná sa o najčastejšie miesto, v ktorom sa usadzujú kryštály spôsobujúce záchvat.

 

Dna - diagnostika a možnosti liečby

Dna predstavuje významný ekonomický, liečebný a diagnostický problém. Napríklad takmer 4 % občanov USA starších ako 20 rokov bola niekedy diagnostikovaná dna a ročné náklady na ambulantnú liečbu dny v USA predstavujú približne 1 miliardu USD. Vo Francúzsku je dna diagnostikovaná približne u 0,9 % populácie, vo Veľkej Británii u 1,4-2,5 % a v Nemecku u 1,4 %.

 

Sociálne a ekonomické náklady na toto ochorenie sú značné a liečba je zdĺhavá. Nové, aktuálne diagnostické kritériá pre dnu pochádzajú z roku 2015. Vypracovali ich Európska liga proti reumatizmu (EULAR) a Americká reumatologická spoločnosť (ACR). Zobrazovacia diagnostika dny je založená predovšetkým na ultrazvukovom vyšetrení (USG), dvojenergetickej počítačovej tomografii (DECT) a klasickom röntgenovom vyšetrení. Liečbu dny možno rozdeliť na farmakologickú a nefarmakologickú.

 

Farmakologická liečba sa zameriava na zníženie hladiny močoviny a protizápalovú liečbu. Nefarmakologická liečba spočíva v diéte a úprave životného štýlu, vrátane zníženia hmotnosti a cvičenia. Farmakologická liečba by sa mala riadiť pokynmi lekárskych spoločností, ako sú napr.: EULAR, ACR alebo ACP.

 

 

Diagnostika dny

Diferenciálna diagnóza dny by mala zahŕňať: reumatoidna artritída (RA), septická artritída a zápalové epizódy osteoartritídy.

 

Nové, aktuálne diagnostické kritériá pre dnu pochádzajú z roku 2015. Boli vyvinuté Európskou ligou proti reumatizmu (EULAR) a Americkou reumatologickou spoločnosťou (ACR).

 

Zahŕňajú klinické príznaky (postihnutie kĺbov, charakteristika a priebeh symptomatických epizód), laboratórne údaje (prítomnosť urátov v sére, posúdenie aspirátu synoviálnej tekutiny - prítomnosť kryštálov MsÚ) a diagnostické zobrazovacie metódy.

 

Na stanovenie diagnózy dny je potrebná aspoň jedna epizóda periférneho opuchu kĺbu, bolesti alebo citlivosti. Prítomnosť kryštálov MsÚ v symptomatickom kĺbe, burze (tj kĺbovej tekutine) alebo periartikulárnych uzlinách je dostatočným kritériom pre diagnózu dny a nevyžaduje ďalšiu diagnostiku.

 

Zobrazovacia diagnostika dny je založená predovšetkým na ultrazvukovom vyšetrení (USG), dvojenergetickej počítačovej tomografii (DECT) a klasickom röntgenovom vyšetrení. Pri ultrazvukovom vyšetrení pátrajte po známke dvojitej kontúry, pri DECT po prítomnosti urátov a pri klasickom röntgenovom vyšetrení po známkach kĺbovej erózie. Senzitivita a špecificita predložených kritérií je vysoká a dosahuje 92 %, resp. 89%.

 

 

Liečba dny

Liečbu dny možno rozdeliť na farmakologickú a nefarmakologickú. Farmakologická liečba sa zameriava na zníženie hladiny urátov a protizápalovú liečbu. Nefarmakologická liečba spočíva v diéte a úprave životného štýlu, vrátane zníženia hmotnosti a cvičenia.

 

Kolchicín

Znižuje bolesť u pacientov so záchvatom akútnej dny. Mal by byť použitý v prvých 12 hodinách po nástupe príznakov. Prvý deň liečby sa podáva 1 mg lieku a po jednej hodine 0,5 mg. Kolchicín sa môže podávať spolu s nesteroidnými protizápalovými liekmi a kortikosteroidmi. Nemal by sa používať u pacientov so zlyhaním obličiek a u pacientov užívajúcich inhibítory P-glykoproteínu alebo CYP3A4, vrátane klaritromycínu alebo cyklosporínu.

 

Napriek tomu, že sa používa už od deviateho storočia, neexistuje o ňom veľké množstvo klinických štúdií. Môže spôsobiť významné gastrointestinálne nežiaduce účinky, ako je hnačka, nevoľnosť, vracanie, kŕče a bolesti brucha, bolesti hlavy a únava. V porovnávacej štúdii sa preukázalo, že nižšie dávky kolchicínu, napr. 1 mg a následne 0,5 mg po jednej hodine, znižujú výskyt nežiaducich účinkov v porovnaní s vyššími dávkami, napr. 1,2 mg a následne 0,6 mg/ h po dobu 6 hodín.

 

Nesteroidné protizápalové lieky

Lieky tejto skupiny znižujú bolesť pri záchvate akútnej dny. Zabraňujú recidíve počas liečby znižujúcej hladinu kyseliny močovej. Môžu spôsobiť gastrointestinálne nežiaduce účinky, ako sú zažívacie ťažkosti, perforácia, vredy a krvácanie, a dlhodobé užívanie vyšších dávok môže spôsobiť chronické zlyhanie obličiek. Mali by sa používať v kombinácii s inhibítormi protónovej pumpy. V dostupnej literatúre neboli zistené štatisticky významné rozdiely vo výsledkoch liečby jednotlivými nesteroidnými protizápalovými liekmi. Bolo preukázané, že naproxén v dávke 2x 500 mg/deň je rovnako účinný ako prednizolón v dávke 35 mg/deň.

 

Kortikosteroidy

Kortikosteroidy znižujú bolesť u pacientov s akútnou dnou, majú preukázaný protizápalový účinok a ich účinnosť je rovnocenná nesteroidným protizápalovým liekom. Štúdie uvedené v dostupnej literatúre popisujú použitie prednizolónu v dávke 30-35 mg/deň počas 5 dní a indometacínu v dávke 50 mg 3x denne počas 2 dní a následne 25 mg/deň počas 3 dní.

 

Vo vykonaných štúdiách neboli zistené žiadne štatisticky ani klinicky významné rozdiely medzi testovanými skupinami kortikosteroidov v porovnaní s protizápalovými liekmi. Dlhodobé užívanie kortikosteroidov môže byť spojené s nežiaducimi účinkami závislými na dávke a dĺžke užívania a tieto účinky môžu postihnúť takmer všetky orgány. Patria medzi ne dysfória, poruchy nálady, zvýšená hladina glukózy v krvi, imunosupresia a zadržiavanie tekutín.

 

Kortikotropín

Znižuje bolesť u pacientov s akútnou dnou. Štúdie v dostupnej literatúre odporúčajú dávku 40 UI jednorazovo. Výsledky porovnávacích štúdií s kortikosteroidmi nie sú jednoznačné. Prevaha kortikotropínu nad kortikosteroidmi nebola jednoznačne preukázaná.

 

Interleukín 1β

Hrá významnú úlohu počas záchvatu dny. Ide o liečbu voľby u pacientov, u ktorých nie je možné použiť tradičné lieky, ako je kolchicín, nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) alebo kortikosteroidy, z dôvodu alergie, zdravotných kontraindikácií alebo nedostatočnej odpovede na liečbu. Nemal by sa používať pri súbežných infekčných ochoreniach kvôli riziku sepsy.

 

Počas liečby by mali byť súčasne užívané lieky znižujúce hladinu kyseliny močovej. Skupina interleukínu 1 zahŕňa kanakinumab, ktorý sa používa v jednorazovej dávke 150 mg subkutánne, anakinru, ktorá sa používa v dávke 100 mg subkutánne počas troch dní, alebo rilonacept v dávke 320 mg, inhibítor IL-1α a IL-1β.

 

Liečba znižujúca hladinu kyseliny močovej

Medzi lieky znižujúce hladinu kyseliny močovej patrí alopurinol a febuxostat. Účinne znižujú koncentráciu kyseliny močovej, ale neznižujú riziko záchvatov dni počas prvých šiestich mesiacov liečby.

 

Neexistujú ani štúdie s dlhodobým sledovaním, ktoré by porovnávali výsledky liečby skupín pacientov užívajúcich a neužívajúcich liečbu znižujúcu hladinu kyseliny močovej. Avšak záchvaty dny sú v liečenej skupine menej časté.

 

U pacientov mladého veku (< 40 rokov) alebo s veľmi vysokou hladinou kyseliny močovej (> 8,0 mg/dl; 480 mmol/l) a/alebo komorbiditami (vrátane hypertenzie, renálna insuficiencia, srdcového zlyhania alebo ischemickej choroby srdca) sa odporúča začať liečbu znižujúcu hladinu kyseliny močovej už pri prvej diagnóze dny.

 

Vplyv CBD je predmetom skúmania

Záujmu vedeckých štúdií sa dostáva v poslednej dobe v súvislosti s dnou aj kanabidiolu alebo CBD. Najmä CBD kvapky či CBD kapsule sú malým zázrakom pre ľudí trpiacich artrózou a poťažmo aj dnou. Významne pomáhajú odbúravať zápaly, urýchľovať regeneráciu a tlmiť bolesť. Na CBD pritom nevzniká závislosť a nemá žiadne vedľajšie účinky.

 

Hladina kyseliny močovej

Hladina kyseliny močovej by mala byť priebežne monitorovaná a udržiavaná na hodnote < 6 mg/dl (360 mmol/l). U pacientov s ťažkou dnou, ktorí majú časté záchvaty, tofy alebo chronickú artropatiu, by sa mala hladina kyseliny močovej udržiavať pod 5 mg/dl alebo 300 mmol/l, kým príznaky neustúpia.

 

Napriek mnohým existujúcim odporúčaniam na liečbu dny zostáva ďalšia liečba problémom. Sociálne a ekonomické náklady na toto ochorenie sú značné a liečba je zdĺhavá.

 

Dlhodobo sa neodporúča hladina kyseliny močovej < 3 mg/dl, ale mala by sa udržiavať < 6 mg/dl.

 

 

Lieky na udržanie kyseliny močovej v norme

Podľa usmernení EULAR z roku 2016 je alopurinol liekom prvej voľby u pacientov s normálnou funkciou obličiek. Liečba sa začína dávkou 100 mg/deň. Podľa potreby sa dávka zvyšuje o 100 mg každé 2-4 týždne. Ak alopurinol nezaberie, treba zvážiť liečbu febuxostatom alebo diuretikom alebo febuxostatom podávaným s diuretikom. Tieto lieky by mali byť použité aj v prípade neznášanlivosti alopurinolu.

 

U pacientov s poruchou funkcie obličiek sa alopurinol má dávkovať podľa klírensu kreatinínu. Ak alopurinol nezaberá, treba zvážiť liečbu febuxostatom, benzbromarónom alebo benzbromarónom v kombinácii s alopurinolom.

 

Kličkové alebo tiazidové diuretiká sú u pacientov s dnou nevhodné. U pacientov s hypertenziou je potrebné zvážiť podanie losartanu alebo blokátorov kalciových kanálov a u pacientov s hyperlipidémiou statínov alebo fenofibrátu.

 

Peglotikáza je liekom voľby u pacientov s ťažkou dnou, zlou kvalitou života, nereagujúcich na liečbu inými liekmi alebo kombináciami liekov, a to v maximálnych možných dávkach.

 

Liečba hyperurikémie je spojená s nežiaducimi účinkami. Najčastejším nežiaducim účinkom alopurinolu je vyrážka. Po podaní febuxostatu sa môžu objaviť okrem iného bolesti brucha, hnačka a bolesti pohybového aparátu.

 

Porovnávacie analýzy účinkov alopurinolu a febuxostatu ukázali, že výskyt dny je vyšší pri vysokých dávkach febuxostatu (120 alebo 240 mg/deň) v porovnaní s alopurinolom (100-300 mg/deň). Medzi liečbou nižšími dávkami febuxostatu (40 alebo 80 mg/deň) a alopurinolu (100-300 mg/deň) neboli zistené žiadne rozdiely vo výskyte dny. Pri tofických léziách neboli prezentované žiadne jednoznačné závery.

 

Nízke dávky kolchicínu (0,6 mg/2krát denne) alebo nesteroidných protizápalových liekov znižujú riziko dny u pacientov, ktorí začínajú liečbu znižujúcu hladinu kyseliny močovej. Terapia by mala trvať dlhšie ako osem týždňov.

 

Neexistujú žiadne jasné odporúčania týkajúce sa dĺžky liečby znižujúce hladinu kyseliny močovej. U niektorých pacientov je možné ju vysadiť. Niekoľko správ naznačuje, že pacienti s ročnými hladinami kyseliny močovej v sére a tí, ktorých hladiny kyseliny močovej v sére zostávajú po 60 mesiacoch pod 416 μmol/l (< 7 mg/dl), môžu liečbu ukončiť.

 

TIP na súvisiaci článok: Je CBD vhodné na polyneuropatiu?

 

Zhrnutie

Napriek mnohým existujúcim odporúčaniam na liečbu dny zostáva ďalšia liečba problémom. Sociálne a ekonomické náklady na toto ochorenie sú značné a liečba je zdĺhavá. Z tohto dôvodu a tiež preto, že existujú určité rozpory medzi jednotlivými odporúčaniami, je nutný ďalší výskum možností liečby dny.

 

Autor: Tomáš Konieczny