Celiakia – čo to je, kde sa berie, ako ju liečiť a ako sa pri nej stravovať

V česku je cca 50 000 celiakov, pričom diagnostikovaných je iba 15% z nich. Príznaky celiakie môžu postihovať gastrointestinálny trakt (bolesti brucha, chronická hnačka, plynatosť), ale aj ďalšie orgány. Diagnóza sa stanoví na základe vyšetrenia protilátok v krvi a výsledkov črevnej biopsie. Liečba celiakie spočíva v celoživotnej bezlepkovej diéte, ktorá vedie k vymiznutiu príznakov a umožňuje normálny životný štýl.

 

Čo je celiakia?

Celiakia (viscerálne ochorenie) je genetické ochorenie autoimunitnej povahy (tj spôsobené neprimeranou imunitnou reakciou organizmu proti vlastným tkanivám), pri ktorom konzumácia lepku spôsobuje poškodenie tenkého čreva.

 

Ľudia s celiakiou trpia neznášanlivosťou lepku. Pod spoločným názvom lepok sa rozumejú jednotlivé zložky bielkovín obsiahnutých v obilninách (pšenica, raž, jačmeň).

 

U pacientov s celiakiou spôsobuje lepok atrofiu črevných klkov (výbežkov črevnej sliznice zodpovedných za vstrebávanie živín z potravy), čo vedie k malabsorpcii, podvýžive a nedostatku živín v tele.

 

Príčiny a výskyt

Celiakia je ochorenie, pri ktorom lepok spôsobuje poškodenie tenkého čreva u geneticky predisponovaných jedincov. K strate tolerancie lepku môže dôjsť v akomkoľvek veku a spúšťačom môže byť infekcia zažívacieho traktu, lieky alebo operácie. Riziko vzniku ochorenia je vyššie u príbuzných 1. stupňa s celiakiou (5-10 %), diabetom 1. typu alebo inými autoimunitnými chorobami. Pokiaľ jedno z dvojčiat trpí celiakiou, je pravdepodobnosť ochorenia druhého dvojčaťa 70 % u jednovaječných dvojčiat a 5 % u dvojvaječných dvojčiat.

 

Protilátky sa vyskytujú približne u 1 % bežnej populácie. Riziko celiakie je zvýšené u pacientov s diabetom 1. typu, autoimunitným ochorením pečene a/alebo štítnej žľazy, Downovým syndrómom, Turnerovým syndrómom, Williamsovým syndrómom, IgA nefropatiou, IgA deficitom a u príbuzných celiakov 1. stupňa.

 

Početnosť celiakie sa zvyšuje, čo môže súvisieť s vykonávaním testov v populácii so zvýšeným rizikom. V západných krajinách sa celiakia vyskytuje približne v 0,6 %. Vo > 70 % prípadov je celiakia diagnostikovaná vo veku > 20 rokov, aj keď niektorí z týchto pacientov majú príznaky už od detstva. Výskyt u žien je dvakrát vyšší ako u mužov.

 

Príznaky celiakie a typy celiakie

Celiakia môže začať náhle s výrazným nárastom príznakov alebo sa jej príznaky môžu stupňovať postupne. Tehotenstvo, cestovateľská hnačka, akútna gastroenteritída alebo operácia tráviaceho traktu môžu prejavy ochorenia urýchliť. Od výskytu prvých príznakov do stanovenia diagnózy môže uplynúť až 10 rokov.

 

 

Celiakia však môže zostať aj bez príznakov.

 

Existujú štyri formy celiakie:

 

1. Klasická celiakia (plne rozvinutá, zjavná)

 

Klasická celiakia najčastejšie spôsobuje:

• chronická tučná alebo vodnatá hnačka (stolica je riedka, zapáchajúca a lesklá)
• úbytok hmotnosti u dospelých alebo nedostatočný prírastok hmotnosti u detí
• bolesti brucha, plynatosť, zväčšený obvod brucha
• zhoršený telesný vývoj detí, najmä rast
• rôzne príznaky spojené s poruchami vstrebávania mikroživín, makroživín a vitamínov (napr. anémia z nedostatku železa, osteoporóza)
• recidivujúce afty v ústach
• spätný tok žalúdočného obsahu do pažeráka (pálenie záhy)
• zvracanie
• zriedka zápcha

 

Klasická celiakia sa najčastejšie vyskytuje u detí, starších osôb a tehotných žien. U detí sa príznaky celiakie objavujú približne mesiac po zavedení múky a ďalších výrobkov obsahujúcich lepok do stravy. U pacientov sa s týmto klinickým obrazom prekrývajú brušné ťažkosti a príznaky súvisiace s malabsorpciou.

 

2. Atypická celiakia

 

Atypická celiakia spôsobuje predovšetkým príznaky svedčiace o črevnej malabsorpcii, ako sú:

• poruchy krvotvorby: anémia z nedostatku železa
• kožné a slizničné lézie (recidivujúce afty, zápal ústnej sliznice, herpetiformná dermatitída).
• poruchy spojené s malabsorpciou vápnika (osteoporóza, patologické zlomeniny, nedostatočný vývoj zubnej skloviny, osteoartikulárne bolesti).
• poruchy hybnosti kĺbov (artritída - obvykle symetrická, postihujúca mnoho veľkých kĺbov, napr. rameno, koleno, bedrový kĺb a až potom členok, lakeť, zápästie).
• neurologické a psychiatrické poruchy (epilepsia, depresia, ataxia, opakované bolesti hlavy, poruchy pozornosti, migréna) - vyskytujú sa približne u 10-15 % pacientov s celiakiou.
  
• poruchy reprodukčného systému (sklon k potratom, idiopatická mužská a ženská neplodnosť, znížené libido, poruchy potencie, hypogonadizmus a hyperprolaktinémia u mužov) - vyskytujú sa asi u 20 % pacientov s celiakiou.
• poruchy funkcie pečene: primárna cirhóza, steatóza, hypercholesterolémia (zvýšená hladina cholesterolu v krvi).

 

Táto forma viscerálneho ochorenia je spojená s menšími črevnými príznakmi, a to napriek vilóznej atrofii sliznice tenkého čreva typickej pre celiakiu. Odhaduje sa, že tento typ celiakie je asi sedemkrát častejší ako klasický typ, ale kvôli svojim netypickým príznakom predstavuje veľké diagnostické ťažkosti. Závažnosť príznakov ochorenia môže byť vyvolaná vírusovou alebo bakteriálnou infekciou, traumou mäkkých tkanív (napr. prekonanou operáciou) a tehotenstvom.

 

3. Nemá celiakia

 

Nemá celiakia je celiakia, u ktorej sa nevyskytujú žiadne príznaky, ale je prítomná vilózna atrofia a v sére sú prítomné špecifické protilátky - autoprotilátky proti endomyziálnej alebo tkanivovej transglutamináze.

 

4. Latentná celiakia

 

Latentná celiakia je celiakia, pri ktorej môžu byť črevné klky normálne, ale v krvi sú prítomné špecifické protilátky - autoprotilátky proti endomyziálnej alebo tkanivovej transglutamináze. U pacientov s touto formou celiakie je zvýšené riziko budúcej vilóznej atrofie.

 

 

Čo robiť, keď máte príznaky celiakia?

Ak sa u vás vyskytnú príznaky, ktoré môžu naznačovať celiakiu, mali by ste navštíviť svojho praktického lekára.

 

Nezavádzajte bezlepkovú diétu na vlastnú päsť, pretože to môže sfalšovať výsledky ďalších testov a sťažiť diagnostiku alebo vylúčenie celiakie. Pokiaľ praktický lekár na základe vyšetrenia potvrdí podozrenie na celiakiu, odošle pacienta k špecializovanému gastroenterológovi, ktorý vykoná ďalšie, podrobnejšie doplňujúce vyšetrenie.

 

Diagnostika celiakie

Je potrebné mať na pamäti, že celiakia je ochorenie, ktoré nemožno diagnostikovať iba na základe fyzikálneho vyšetrenia a lekárskej prehliadky. Praktický lekár môže na základe toho iba vysloviť podozrenie na ochorenie, zatiaľ čo laboratórne testy a biopsia sliznice tenkého čreva sú potvrdzujúcimi testami.

 

Zo vzorky krvi sa vykonáva stanovenie aktivity špecifických protilátok proti: endomysiu hladkého svalstva (EmA endomysiálne protilátky), tkanivovej transglutaminázy 2 (tTG) a deamidovaným gliadínovým peptidom (DGP). Tie by mali byť vykonávané u osôb, ktorých strava obsahuje lepok, takže ak pacient z nejakého dôvodu už predtým sám začal bezlepkovú diétu, výsledky testu nemusia byť spoľahlivé.

 

Pozitívny výsledok testu na jednu alebo viac týchto protilátok je indikáciou na biopsiu sliznice tenkého čreva. Je potrebné mať na pamäti, že negatívny výsledok testu na protilátky u pacienta s príznakmi svedčiacimi pre celiakiu toto ochorenie nevylučuje. Aj v tomto prípade by mala byť vykonaná biopsia sliznice tenkého čreva, ktorá poskytne materiál pre konečný výsledok.

 

 

Črevná biopsia sa vykonáva pri endoskopickom vyšetrení (gastroskopii) - materiál na vyšetrenie sa odoberá špeciálnymi kliešťami a takto získaný fragment sa odosiela na histopatologické vyšetrenie. Pri vyšetrení lekár zistí makroskopicky vyhladený povrch tenkého čreva a roztiahnuté črevné kľučky. Biopsia sa vykonáva pod vizuálnou kontrolou, aby sa zabránilo odberu materiálu z makroskopicky nezmenenej sliznice. Druhou metódou je tzv. kapsulová sacia biopsia, ktorá nevyžaduje endoskopiu.

 

U malých detí sa endoskopické vyšetrenie vykonáva v celkovej anestézii.

 

Niekedy sa pri diagnostike celiakie vykonávajú aj genetické testy. Tie sa používajú v prípade diagnostických pochybností. Pokiaľ sú u pacienta zistené antigény HLA-DQ2 alebo HLA-DQ8, je preukázaná genetická predispozícia k celiakii, zatiaľ čo neprítomnosť týchto antigénov diagnózu celiakie v podstate vylučuje. Je dôležité si uvedomiť, že prítomnosť HLA-DQ2 alebo HLA-DQ8 znamená iba genetickú predispozíciu, nie diagnózu celiakie. Odhaduje sa, že viac ako 30 % populácie je nositeľom jedného alebo oboch génov, ale iba u 2-3 % sa celiakia rozvinie.

 

Bezlepková diéta pre pacientov s celiakiou

Doteraz jedinou účinnou liečbou je celoživotná bezlepková diéta. U akútnej formy bez príznakov nedostatku živín je zavedenie bezlepkovej diéty dostatočnou liečebnou metódou. V prípade príznakov nedostatku môže lekár navyše odporučiť podávanie makroživín, mikroživín a vitamínov podľa potreby.

 

 

Bezlepková diéta spočíva vo vylúčení všetkej pšenice, raže, jačmeňa a obilných hybridov, ako je tritikale (vrátane piva). Je vhodné vyhľadať dietológa. Je nutné starostlivo čítať etikety a vyradiť z jedálnička všetky výrobky, ktoré môžu obsahovať lepok, napr. údeniny, salámy, nápoje sladené jačmenným sladom. Potreba vyradiť ovos je kontroverzný. V Českej republike sa vzhľadom na možnosť kontaminácie porastov ovsa inými obilninami odporúča aj jeho vyradenie, pokiaľ nepochádza z certifikovaných porastov. Výrobky, v ktorých je obsah lepku <20 ppm (<20 mg/kg), sa považujú za bezlepkové.

 

U väčšiny pacientov dochádza po zavedení bezlepkovej diéty k rýchlemu (obvykle do 2 týždňov) vymiznutiu klinických príznakov. Okrem diétnej liečby môže lekár odporučiť železo, kyselinu listovú, prípravky s vápnikom a vitamínom D a v prípade indikácie vitamín B12.

 

Používanými náhradami sú zemiaky, kukurica, ryža, pohánka, proso, sója, šošovica, fazuľa a výrobky z nich, ako aj v Českej republike menej obľúbené produkty: tapioka, maniok, ságo, cirok, amarant.

 

Podrobný zoznam výrobkov povolených pre osoby s celiakiou:

• chleba a krupica: bezlepkový chlieb, ryžový chlieb, ryžové rezance, sójové rezance, pohánkové krúpy, prosné krúpy, kukuričné ​​krúpy, ryžové vločky, kukuričná kukuráková, kukuričný chrumkavý škrob, ryžová múka, pufovaná ryža, pohánková múka, presná múka, sójová múka, ľanové semienko; dbajte na to, aby ryžové alebo kukuričné ​​vločky neobsahovali jačmenný slad (zakázaný produkt).
• mlieko a mliečne výrobky: mlieko, kefír, cmar, tvaroh, vajcia, obyčajný jogurt; výrobky ako smotana, tavený syr, žltý syr, ochutený jogurt, homogenizovaný syr môžu obsahovať pšeničný škrob ako zahusťovadlo (zakázaný výrobok).
• oleje a tuky: maslo, margarín, olej, olivový olej, olej z tresčej pečene a ďalšie živočíšne tuky.
• všetka zelenina a ovocie, vrátane spracovaného a sušeného ovocia.
• mäso a údeniny: všetky druhy mäsa, ryby, morské plody, jemné mäso, vnútornosti.
• sladkosti: bezlepkové cukrovinky a sušienky, med, cukor, fruktóza, dextróza, pudingy a pusinky zo zemiakovej múky, želé, rôzne druhy orechov, mak, sezamové semienka, džem, glukózový sirup, čokoláda bez náplne, prírodné kakao.
• nápoje: prírodná káva, instantná káva, čierny čaj, bylinkový čaj, perlivá a neperlivá minerálna voda, ovocné nápoje a džúsy.
• prídavné látky: prírodné droždie, bylinky, jednozložkové korenie, vínny ocot, jablkový ocot, želatína, bezlepkový prášok do pečiva, jedlá sóda, niektoré horčice, niektoré majonézy a paradajkový pretlak.
• alkohol: destiláty, víno, likéry; u likérov buďte opatrní, pretože môžu obsahovať malé množstvo lepku.

 

 

Zoznam zakázaných výrobkov pre osoby s celiakiou:

• chlieb a krúpy: tradičný chlieb, cestoviny, krupica, kuskus, jačmenné krúpy, otruby, müsli, strúhanka.
• mlieko a mliečne výrobky: jogurty s prídavkom müsli; upozorňujeme na prídavok škrobu a pšeničnej múky ako zahusťovadla, napr. v ovocných jogurtoch, smotane, homogenizovaných syroch.
• zelenina a ovocie: sušené ovocie možno niekedy posypať múkou, aby sa nezlepilo.
• mäso a údeniny: mäsové a rybie konzervy, obaľované mäso a ryby, vysoko spracované mäsové a rybie výrobky (údeniny, paštéty, mleté ​​mäso, puding, slanina, rybie prsty atď.).
• cukrovinky: koláče, sušienky, oblátky, piškóty, tyčinky, chalva, čokoládové cukríky s náplňou, výrobky obsahujúce jačmenný slad, tradičné pudingy, želé a rôsoly (ktoré môžu byť obalené v múke).
• nápoje: obilné kávy, niektoré ovocné čaje a kávy s prídavkom sladu.
• prídavné látky: omáčky, majonézy, kečupy a horčica s prídavkom múky, sójová omáčka, instantné polievky, horúce hrnce, bujónové kocky, polievky ako boršč atď…
• alkohol: pivo, whisky, kyselina chlebová

 

Bezlepková diéta obsahuje málo prirodzenej vlákniny, čo môže byť spojené so zvýšeným rizikom zápchy. Aby ste tomu predišli, je dôležité jesť veľa zeleniny a ovocia a menej ryže, ktorá má zápchový účinok.

 

Príprava pokrmov pri celiakii

Pri príprave pokrmov pre pacienta s celiakiou nezabudnite vopred dôkladne umyť nôž a ďalší riad používaný na prípravu potravín obsahujúcich lepok, pretože sa na ne môže preniesť malé množstvo lepku. Na bezlepkovú diétu treba pamätať vo všetkých aspektoch života. Príbalové informácie pre pacientov k liekom vždy obsahujú informácie o ďalších látkach obsiahnutých v lieku, vrátane obsahu lepku.

 

V strave ľudí s celiakiou, ktorí dodržiavajú bezlepkovú diétu, môže byť aj lepok obsiahnutý v hostiteľovi, pokiaľ je pravidelne prijímaný, faktorom, ktorý bráni úplnému ústupu klinických príznakov.

 

Je dôležité si uvedomiť, že pacienti s celiakiou by mali dodržiavať bezlepkovú diétu po celý život. Aj drobné odchýlky od bezlepkovej diéty môžu viesť k nedostatočnému zlepšeniu celkového stavu a tiež k opätovnému výskytu príznakov ochorenia.

 

Liečba celiakie

Celiakia odolná voči liečbe

Aj napriek dodržiavaniu bezlepkovej diéty po dobu 6-12 mesiacov pretrvávajú u niektorých pacientov príznaky - títo pacienti sú definovaní ako pomalí respondéri na liečbu. Prvým krokom v týchto prípadoch je posúdenie dodržiavania diéty dietológom (starostlivé dodržiavanie bezlepkovej diéty je nevyhnutné!) a posúdenie ďalších potravinových intolerancií, ktoré môžu byť príčinou príznakov.

 

Veľmi zriedkavo je prítomná skutočná rezistencia na bezlepkovú diétu, v takom prípade je diagnostikovaná rezistentná celiakia, ktorá je charakterizovaná pretrvávaním alebo recidívou príznakov s vilóznou atrofiou, a to aj napriek prísne dodržiavanej diéty po dobu najmenej 12 mesiacov. Pri liečbe sa používajú imunosupresíva.

 

Je možné celiakiu úplne vyliečiť?

Celiakia je nevyliečiteľná. Treba to prijať a naučiť sa s tým žiť, z dlhodobého hľadiska je to jednoducho spôsob života. Jediným spôsobom, ako sa vyhnúť príznakom ochorenia spojeným s vilóznou atrofiou, je dodržiavať bezlepkovú diétu. Ak sa objavia príznaky nedostatku mikroživín alebo vitamínov, lekár odporučí doplnenie vo forme vhodných prípravkov v závislosti od potrieb. Ak pacient dodržiava bezlepkovú diétu (o ktorej sme podrobne hovorili v predchádzajúcej kapitole), môže viesť normálny život a vyhnúť sa obťažujúcim príznakom ochorenia a jeho potenciálne nebezpečným komplikáciám.

 

Konope a celiakia

Predmetom bádania je v posledných rokoch vplyv kanabinoidov (CBD, THC, CBG atd.) na možnosť liečby celiakie, najmä v období, keď dochádza k aktúnym problémom. Výskumy sa vykonávajú na vzorkách tisícov ľudí a budú prebiehať roky, počas ktorých budú zverejňované priebežné výsledky štúdie.

 

Na základe empirického pozorovania však možno vyvodiť, že konopné produkty používané vnútorne, ako napr. CBD oleje, môžu osobám trpiacim celiakiou významne zlepšiť životný štandard. Dochádza k menšiemu poškodeniu orgánov, ktoré táto choroba spôsobuje. Dochádza k zmierneniu aktuných stavov a celkovému posilneniu telesnej kondície.

 

Hoci nie sú známe presné dáta, už teraz je možné s istotou vyvodiť, že osoby trpiace celiakiou môžu užívaním CBD produktov významne pomôcť svojmu zdravotnému stavu.

 

 

Účinky neliečenej celiakie

Akonáhle je celiakia diagnostikovaná, je dôležité dodržiavať bezlepkovú diétu po zvyšok života, pretože aj malé odchýlky môžu viesť k zhoršeniu príznakov ochorenia. Bez ohľadu na formu celiakie, vedie neliečená celiakia k závažným komplikáciám, ako je život ohrozujúca podvýživa, osteoporóza, patologické zlomeniny, poruchy plodnosti, neurologické poruchy, primárna cirhóza pečene, stukovatenie pečene, anémia a mnoho ďalších.

 

Treba tiež zdôrazniť, že u ľudí s celiakiou, ktorí zostávajú nediagnostikovaní, alebo u pacientov s celiakiou, ktorí nedodržiavajú bezlepkovú diétu, je zvýšené riziko gastrointestinálnych malignít (sem patrí rakovina orofaryngu, pažeráka, tenkého čreva a enteropatický T-bunkový lymfóm) a tiež nehodgkinského lymfómu.

 

Dodržiavať bezlepkovú diétu nie je v dnešnej dobe žiadny veľký problém, stačí si iba vedome pripravovať jedlá. V obchodoch sú k dispozícii bezlepkové výrobky, a to ako hotové potraviny, tak polotovary na prípravu pokrmov. Dostupné bezlepkové produkty sú stále rozmanitejšie a pestrejšie. Pri stravovaní v reštauráciách môže dôjsť k určitým nepríjemnostiam, pretože dostupnosť bezlepkových potravín je vo väčšine z nich, žiaľ, veľmi obmedzená.

 

Tiež stále viac vzdelávacích inštitúcií (škôlky, školy) poskytuje deťom s celiakiou vhodnú stravu v rámci podávaných jedál.

 

Obtiažnym obdobím pre pacientov s celiakiou je obdobie dospievania, pretože dospievajúci majú často problémy s prijímaním diétnych obmedzení. V tomto období života pacientov preto dochádza k častejším relapsom celiakie v dôsledku "experimentovania" so zakázanými produktmi. Preto je pri liečbe celiakie veľmi dôležitá vhodná edukácia pacientov, vrátane detí a najmä dospievajúcich.

 

Management po zvládnutí príznakov

Pokiaľ nie je o diagnóze celiakie pochýb, nie je nutné po zavedení bezlepkovej diéty vykonávať opakovanú kontrolnú biopsiu tenkého čreva. Pacienti by mali byť pod kontrolou odborníka, ktorý im odporučí pravidelné kontrolné laboratórne vyšetrenie krvi (krvný obraz, koncentrácia kyseliny listovej, vitamínu B12, feritínu, vápnika, fosfátov, vitamínu D a hormónov štítnej žľazy, aktivita pečeňových enzýmov). Vďaka takému sledovaniu je možné včas vykonať vhodnú substitúciu a predísť zdraviu ohrozujúcim komplikáciám spojeným s ich nedostatkom.

 

Súčasťou kontrolných testov je tiež stanovenie hladiny protilátok proti tkanivovej transglutamináze, ktorá by sa vplyvom aplikácie bezlepkovej diéty mala normalizovať, najmä v porovnaní s východiskovou hladinou. Trvalo zvýšené hladiny protilátok môžu naznačovať, že pacient vedome alebo nevedome nedodržiava diétne odporúčania.

 

Jednou z komplikácií celiakie je skorá osteoporóza a patologické zlomeniny (pri veľmi malom alebo žiadnom úraze) spojené s poruchou vstrebávania vápnika z gastrointestinálneho traktu. Preto u pacientov s celiakiou lekár nariadi aj vyšetrenie hustoty kostných minerálov (denzitometriu). To je dôležité najmä u osôb, u ktorých bola celiakia diagnostikovaná v neskoršom veku, a u žien po menopauze (s endokrinnou poruchou), u ktorých je zvýšené riziko osteoporózy.

 

Vzhľadom na vyšší výskyt celiakie u jednovaječných dvojčiat (70 %) a príbuzných prvého stupňa (rodičia, deti, súrodenci) (5-10 %) je vhodné vykonávať skríningové testy aj u členov najbližšej rodiny pacienta s celiakiou, a to aj v prípade, že sa príznaky ochorenia neprejavujú. Ďalej sa používa stanovenie špecifických protilátok proti endomysiu hladkého svalstva (EmA), tkanivovej transglutamináze 2 (tTG) a deamidovaným gliadínovým peptidom (DGP).

 

Pacienti po zistení celiakie veľmi často hľadajú podporu a radu u ostatných pacientov. V mnohých mestách už existujú informačné a konzultačné miesta a podporné skupiny, kde môžete získať priame informácie a hovoriť o svojich problémoch s ostatnými pacientmi s celiakiou.

 

Prevencia celiakie

Predpokladá sa, že dĺžka dojčenia ani doba zavedenia lepku do stravy nemajú vplyv na vznik celiakie u osôb, ktoré sú k nej náchylné.

 

K strate tolerancie lepku môže dôjsť v akomkoľvek veku a spúšťačom môže byť infekcia zažívacieho traktu, lieky alebo operácie.

 

Autor: Tomáš Konieczny